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様式番号　3
保管金提出書 ※ 番 号 平成 　 年度第 　 号
（提出の事由）契約書第４条第１項第１号の契約保証金
　○○地方整備局
　　歳入歳出外現金出納官吏
　　　○○課長　　○○　○○　殿
平成 年 月 日 印　　　　鑑
　 　 　 　 　 　
請負者 住所 　 　
　 　
氏名 　 　
　 　 　 　 　 　
上記事由により、下記金額を保管金として提出します。
金 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
契約件名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
注） １．　契約保証金を支出負担行為担当官の指定する日本銀行に払い込みのうえ、この際交付
　　される保管金領収書（日本銀行から歳入歳出外現金出納官吏宛）を添付して、提出する
　　こと。
２．　※欄は記入しないこと。
３．　保管金払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。