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様式番号　31
請負代金額変更請求書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
平成 年 月 日 付け契約第　　号の○○○○工事について、契約書第
２５条第○項に基づき請負代金額の変更を請求します。
記
１． 請負代金額 ￥
１． 工期 自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日
※ １． 希望基準日 平成 年 月 日
（注） １．請負代金額は、原契約金額を記入すること。
２．※印は、契約書第25条第１項の場合に記入する。