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様式番号 31
請負代金額変更請求書
平成
支出負担行為担当官
 ○○地方整備局長
 ○○地方整備局副局長
 ○○地方整備局次長
  ○○ ○○ 殿
請負者 住所
名称
平成 付け契約第  号の○○○○工事について、契約書第
25条第○項に基づき請負代金額の変更を請求します。
1. 請負代金額
1. 工期 平成
平成
1. 希望基準日 平成
(注) 1.請負代金額は、原契約金額を記入すること。
2.※印は、契約書第25条第1項の場合に記入する。