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様式番号　33-1
賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更額協議書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
平成 年 月 日 付け契約第　　号の○○○○工事について、平成　　年
　月　日を基準日としてスライド金額を下記のとおり精算しましたので、契約
書第２５条第３項に基づき協議します。
記
１． スライド金額 ￥
（注） １．別紙「賃金又は物価の変動に基づく変更協議額比較表」を添付するこ
　と。
２．提出年月日は、協議開始日と同日とする。