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様式番号　34-1
建設資材の価格変動に基づく請負代金額の変更額協議書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
　下記契約について建設資材の価格変動に伴い、請負代金額を変更願いたく別添
資料を添えて契約書第２５条第７項により協議します。
記
１． 工事名
１． 工期 自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日
１． 請負代金額 ￥
１． 変更請負代金額 ￥
１． 添付書類
（注）別紙変更額計算書を添付し、変更請負代金額は変更額計算書の１０欄の金
　　額以内とする。