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様式番号　35
臨機措置通知書
平成 年 月 日
監督職員
　国土交通技官　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
　下記のとおり契約書第２６条第１項に基づき、臨機の措置をとりましたので通
知します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 内容
（注）内容欄は、詳細に記入すること。