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様式番号　36-1
損害発生通知書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
　下記のとおり、損害がありましたので契約書第２９条第１項に基づき関係書類
添付のうえ通知します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 損害発生年月日 平成 年 月 日
１． 損害状況
（注） １．損害状況欄は、詳細に記入のこと。
２．別紙「気象状況報告書」及び「損害額計算書」を添付すること。