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様式番号　37
損害額負担請求書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
下記のとおり、契約書第２９条第３項に基づき損害による費用負担を請求します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 損害発生年月日 平成 年 月 日
１． 確認年月日 平成 年 月 日
１． 請求する損害額 ￥
（注）請求する損害額欄は、内訳明細、算出根拠も記載すること。