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様式番号 39
引   渡   書
平成
支出負担行為担当官
 ○○地方整備局長
 ○○地方整備局副局長
 ○○地方整備局次長
  ○○ ○○ 殿
請 負 者 住所
名称
現場代理人 氏名
 下記工事(※の指定部分)が完成し検査が完了しましたので、契約書第31条第
4項に基づき引渡しをします。
1. 工事名
1. 指定部分
1. 契約年月日 平成
1. 完成検査日 平成
(注)※印は、指定部分のある場合に記入する。