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様式番号　39
引　　　渡　　　書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
　下記工事（※の指定部分）が完成し検査が完了しましたので、契約書第３１条第
４項に基づき引渡しをします。
記
１． 工事名
※ １． 指定部分
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 完成検査日 平成 年 月 日
（注）※印は、指定部分のある場合に記入する。