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様式番号　4
保管金払渡請求書
（払渡の事由） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　○○地方整備局
　　歳入歳出外現金出納官吏
　　　○○課長　　○○　○○　殿
平成 年 月 日 印　　　　鑑
　 　 　 　 　 　
請負者 住所 　 　
　 　
氏名 　 　
　 　 　 　 　 　
上記事由により、下記保管金を下記振込先に振込んで下さい。
金 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
保管金提出書の日付及び番号 平成 年 月 日 平成 年度 第 号
振込先
　 　 　 　 　 　 　 　 銀行 　 　 　 　 　 　 　 　 店
口座 １． 普通 ２． 当座
ふりがな
名義 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
支店番号 口座番号
　 　 　 　 　 　 　 　 − 　 　 　 　 　 　 　 　
（注） 　（払渡の事由）欄には、契約件名及び完了による払渡しか契約変更による一部払渡しかの
別を記入すること。