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様式番号 40-1
請   求   書
平成
支出官
 ○○地方整備局長
 ○○地方整備局副局長
 ○○地方整備局次長
  ○○ ○○ 殿
請負者 住所
名称
 下記のとおり、契約書第○○条第○項に基づき請求します。
 請求金額  
ただし、平成 契約
代金 回請求金額
内  訳
請 求 代 金 額  
前 払 金 限度額  
受領額
中間前払金 限度額  
受領額
部分払金(指定部分・既済部分)受領額  
延  滞  金  額  
振込銀行名   銀行   支店  
貯金種別及び口座番号   預金 No.  
()()()()  
(注) 1. ただし書の「 」に契約件名を記入する。
2. 不要な文字は、=を引いて抹消する。
3. 内訳の※印欄で当該請求金額の算出に該当しない場合は金額欄に
「0」を記入する。
4. 部分払(指定部分・既済部分)を請求する場合は、第 回請求金額の
右に(指定部分)等と記入し、当該請求金額の根拠となる計算書(別添
参照)を添付すること。
5. 分任官契約の宛先は、契約担当者に確認すること。
6. 代理受領の場合は、「請負者住所・氏名」の下に「代理受領者住所
・氏名 」を明記すること。