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様式番号　40-1
請　　　求　　　書
平成 年 月 日
支出官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
　下記のとおり、契約書第○○条第○項に基づき請求します。
　請求金額 ￥ 　
ただし、平成 年 月 日 契約 第 号 「 」
代金 第 回請求金額
内　　訳
請　求　代　金　額 ￥ 　
※ 前　払　金 限度額 ￥ 　
受領額
※ 中間前払金 限度額 ￥ 　
受領額
※ 部分払金（指定部分・既済部分）受領額 ￥ 　
※ 延 　滞 　金 　額 ￥ 　
振込銀行名 　 銀行 　 支店 　
貯金種別及び口座番号 　 預金 No. 　
口(ふ)座(り)名(が)義(な) 　
（注） １． ただし書の「　」に契約件名を記入する。
２． 不要な文字は、＝を引いて抹消する。
３． 内訳の※印欄で当該請求金額の算出に該当しない場合は金額欄に
「０」を記入する。
４． 部分払(指定部分・既済部分)を請求する場合は、第　回請求金額の
右に(指定部分)等と記入し、当該請求金額の根拠となる計算書(別添
参照）を添付すること。
５． 分任官契約の宛先は、契約担当者に確認すること。
６． 代理受領の場合は、「請負者住所・氏名印 」の下に「代理受領者住所
・氏名印 」を明記すること。