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様式番号　41
承　　諾　　書
平成 年 月 日
監督職員
　国土交通技官　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
下記工事の部分使用については、契約書第３３条第１項に基づき承諾します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
（注）条件等があればその旨を記入する。