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様式番号　43-1
既済部分確認請求書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請　負　者 住所
名称
現場代理人 氏名 印
　下記工事の既済部分について別紙調書のとおり契約書第３７条に基づき第　回
の確認を請求します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号