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様式番号 44
代理受領申請書
平成
支出負担行為担当官
 ○○地方整備局長
 ○○地方整備局副局長
 ○○地方整備局次長
  ○○ ○○ 殿
請負者 住所
名称
 下記工事の請負代金の内○○○○円の受領を下記の者を代理人とすることを契
約書第○○条による申請します。
1. 工事名
1. 契約年月日 平成
1. 代理人 住所
氏名