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| 様式番号 44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代理受領申請書 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 支出負担行為担当官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局副局長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○地方整備局次長 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○ ○○ 殿 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 請負者 | 住所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下記工事の請負代金の内○○○○円の受領を下記の者を代理人とすることを契 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 約書第○○条による申請します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 記 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 工事名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １． | 契約年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||
| １． | 代理人 | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||