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様式番号　47
解　除　通　知　書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
下記工事について、契約書第○○条第○項に基づき解除します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 解除理由
（注）解除理由は、詳細に記入すること。