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様式番号　5
保管有価証券提出書 ※ 番 号 平成 　 年度第 　 号
（提出の事由）契約書第４条第１項第２号の契約保証金の納付に代える担保
　○○地方整備局
　　取扱主任官　　○○課長　　○○　○○　殿
平成 年 月 日 印　　　　鑑
　 　 　 　 　 　
請負者 住所 　 　
　 　
氏名 　 　
　 　 　 　 　 　
上記事由により、下記有価証券を保管有価証券として提出します。
証 券 名 称 枚　数 総 額 面 内　　　　　　　　訳 備　　考
額　面 回記号 番 号 付属利賦札
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
契約件名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
注） １．　契約保証金の金額に相当する利付国債を支出負担行為担当官等の指定する日本銀行に
　　払い込みのうえ、この際交付される政府保管有価証券払込済通知書（日本銀行から取扱
　　主任官宛）を添付して、提出すること。
２．　保管有価証券払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。