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様式番号　51
業　務　確　認　書
業　　　　務　　　　確　　　　認　　　　書
工　　　事　　　名 　
年　　　月　　　日 指 示 等 の 区 分 内　　　　　　　容 資料等の有無 捺　　　　　印
監 督 職 員 現　場 主　任
代理人 技術者
平成 　 年 　 月 　 日 　承　　　　諾 　下記の事項について承諾 　 　 　 　 　 　施工計画書に記載 　 　 　
１）○○○○の施工について承諾 　
　港内作業許可申請書（写し）の提出 　
平成 　 年 　 月 　 日 　指示（特記仕様書） 　○○○○について指示 　特記指示あり 　 　 　
平成 　 年 　 月 　 日 　指示（特記仕様書） 　○○○○について指示 　別紙○号のとおり 　 　 　
平成 　 年 　 月 　 日 　協　　　　議 　条件変更について 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注） 設計図書（共通仕様書、特記仕様書）に明示された指示、承諾、協議等の確認事項を記入する。