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平成 年 月 日 様式番号　52-2
施  工  体  制  台  帳 <<下請負人に関する事項>>
会 社 名 　 代表者名 　
[会社名] 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
[事業所名] 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住    所
電話番号		 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
建設業
の許可		 許　可　業　種 許   可   番   号 許可(更新)年月日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ( ℡ 　 － 　 － 　 )
　 工事業 大臣 　 特定 　 第 　 号 平成 　 年 　 月 　 日 工事名称 　
知事 　 一級 　 及　　び
　 工事業 大臣 　 特定 　 第 　 号 平成 　 年 　 月 　 日 工事内容
知事 　 一級 　 工   期 　 自 平成 　 年 　 月 　 日 　 契約日 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 至 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　
工事名称 　
及び 建設業
の許可		 施工に必要な許可業種 許  可  番  号 許可(更新)年月日
工事内容 　 工事業 大臣 　 特定 　 第 　 号 平成 　 年 　 月 　 日
発注者名 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 知事 　 一級 　
及び 　 　 工事業 大臣 　 特定 　 第 　 号 平成 　 年 　 月 　 日
住所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 知事 　 一級 　
工期 　 自 平成 　 年 　 月 　 日 　 契約日 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 至 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 現場代理人名 　 安全衛生責任者名 　
契    約
営 業 所		 区  分 名         称 住          所 　 権 限 及 び
意見申出方法		 　 安全衛生推進者名 　
元請契約 　 　 　
下請契約 　 　 ※主任技術者名 専　任 　 雇用管理責任者名 　
非専任
発注者の 　 権限及び 　 　 資格内容 　 ※専門技術者名 　
監督職員名 意見申出 　
　 資格内容 　
監督員名 　 権限及び
意見申出
方法		 　 　
　 担当工事内容 　
現　場
代理人名		 　 権限及び
意見申出
方法		 　 　
監　理
技術者名		 専　任 　 資格内容 　 ※ [主任技術者、専門技術者の記入要領]
非専任 ３．主任技術者の資格内容(該当するものを選
専　門
技術者名		 　 専　門
技術者名		 　 　 １．主任技術者の配置状況について[専任・非 　んで記入する)
　 　専任]のいづれかに○印を付すること。 　①経験年数による場合
　 資格内容 　 　 資格内容 　 ２．専門技術者には、土木・建築一式工事を施 　　1)大学卒[指定学科]  3年以上の実務経験
　 担当工事内容 　 　 担当工事内容 　 　工する場合等でその工事に含まれる専門工事 　　2)高校卒[指定学科]  5年以上の実務経験
(記入要領) 　を施工するために必要な主任技術者を記載す 　　3)その他           10年以上の実務経験
１．上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添 　る。 　②資格等による場合
　　付することにより記載を省略することができる。 　（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技 　　1)建設業法「技術検定」
２．監理技術者の配置状況について「専任・非専任」のいづれかに○印を付けること。 　術者としての資格を有する場合は専門技術者 　　2)建設業法「建築士試験」
３．専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を 　を兼ねることができる。) 　　3)技術士法「技術士試験」
　　施工するために必要な主任技術者を記載する。 　　複数の専門工事を施工するために複数の専 　　4)電気工事士法「電気工事士試験」
　　(監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。) 　門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員 　　5)電気事業法「電気主任技術者国家試験等」
　を記載する。 　　6)消防法「消防設備士試験」
　　7)職業能力開発促進法「技能検定」