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様式番号　6
政府保管有価証券払渡請求書
（受領証書日付）
（受領証書番号）
（払渡請求事由） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　○○地方整備局
　　取扱主任官　　○○課長　　○○　○○　殿
平成 年 月 日
請負者 住所
氏名 印
下記の証券の払渡を請求します。
　○○地方整備局
　　取扱主任官　　○○課長　　○○　○○　殿
平成 年 月 日
請負者 住所
氏名 印
上記の証券払渡の証書を領収しました。
証 券 名 称 枚　数 総 額 面 内　　　　　　　　訳 備　　考
額　面 回記号 番 号
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注） 　（払渡請求事由）欄には、契約件名及び完了による払渡しか契約変更による一部払渡しか
の別を記入すること。