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様式番号　9
権利義務譲渡等申請書
平成 年 月 日
支出負担行為担当官
　○○地方整備局長
　○○地方整備局副局長
　○○地方整備局次長
　　○○　○○　殿
請負者 住所
名称 印
下記のとおり、契約書第５条第○項に基づき承諾されたく申請します。
記
１． 工事名
１． 契約年月日 平成 年 月 日 第 号
１． 譲渡等する権利義務
１． 譲渡等先
１． 譲渡等予定年月日 平成 年 月 日
１． 理由
（注） 理由欄は具体的に記入すること。