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□ (様式１)
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　特定外来生物による生態系等に係る被害の防止に関する法律（平成１６年法律第７８号）第５条の規定によ
り特定外来生物の飼養等の許可を受けたく、次のとおり申請します。
平成 年 月 日
環 境 大 臣 　　殿
申請者の住所： 氏名： 印
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、電話番号
代表者の氏名（記名押印又は代表者の署名）並びに主たる事業を記載すること
1. 申請の種類 　 □ 新規 ／ □ 許可内容変更 ／ □ 更新 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
2. 前回許可 　 　 1) 許可の有効期限 　 平成 　 年 　 月 　 日 2) 許可番号 　
3. 申請に係る
特定外来生物		 1) 種類 　 　
　 2) 飼養等をしようとする数量(単位) 　 　
4. 飼養等の目的 　 □ 学術研究 ／ □ 展示 ／ □ 教育 ／ □ 生業の維持 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 □ 特定外来生物の指定の際、現に飼養等をしている個体の愛がん又は観賞 　
　 　 　 　 　 　 □ その他 （具体的に： 　 ）
5. 特定飼養等 　 1) 所在地 　 　 　
　 施設 　 2) 規模 　 　 　
　 　 　 　 　 　 3) 構造 　 　 　
6. 主たる飼養等
取扱者		 1) 飼養等取扱者 □ 申請者本人／ □ 申請者以外（申請者以外の場合は 2)〜5)を記入） 　
　 2) 氏名又は代表
者の氏名		 　 3) 名称
(法人の場合)		 　
　 　 　
　 4) 住所 　 　 　 5) 職業又は主た
る事業		 　
　 　 　 　 　 　 　
7. 飼養等管理
体制		 1) 施設の点検方法 　
　 2) 飼養等が困難になった
場合の措置		 　
　 　
　 3) 運搬時逸出防止措置 　
8. 現在の飼養等
の状況		 1) 飼養等をしている数量(単位) 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
9. 添付図面等 　 □ 平面図、 □ 立面図、 □ 細部構造図、 □ 縮尺 1:5,000 以上の概況図 　 　 　 　
　 　 □ 施設及び予定地の写真、 □ 同法施行規則第６条第３号から第５号までに係る書類 　
　 　 　 　 　 　 □ その他（ 　 ） 　 　 　 　
10. 備考 　 　 　 　
　 　 　
　 　 　 　 　 　 （既に他の外来生物で許可を受けている場合はその許可番号を記載すること） 　 　 　 　 　
担当者連絡先
（本申請に係る担当者情報を記載）		 氏名 　 所属・役職 　
住所 　
電話番号 　 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 　
（記載上の注意事項）
　申請書の記載に当たっては、以下の注意事項に沿って記載すること。なお、□欄がある項目
については、該当するものを選択し、チェック（レ）を入れること。
1. 申請の種類
　 新規：特定外来生物の飼養等許可申請を新規に行う場合
  　 　  ・特定外来生物の指定時に現に飼養している特定外来生物について飼養等の許可を申請す
           る場合
         ・新たに特定外来生物の飼養等をしようとする場合
         ・既に許可を有している者が、許可対象とは異なる種類の特定外来生物を新たに飼養等を
           する場合
   許可内容変更：既に許可を受けた特定外来生物の 4. 飼養等の目的、5. 特定飼養等施設、7. 飼養
                 等管理体制の概要及び許可条件の内容を変更するため許可申請を行う場合。
   更新：飼養等許可の有効期限が終了する前に、更新のための許可申請を行う場合。なお、更新の
         際に許可内容の変更をあわせて行う場合は、許可内容変更と更新の両方を選択すること。
2. 前回許可
   許可内容変更又は更新を申請する場合は、前回許可に係る 1) 許可の有効期限、2) 許可番号を記
 載すること。
3. 申請に係る特定外来生物
  1) 種類名：飼養等をしようとする特定外来生物の種類名を記載すること。複数の種類の特定外来
           生物を飼養等する場合は、個々の種類毎に申請書を作成すること。
  2) 飼養等をしようとする数量：哺乳類･鳥類･爬虫類の場合は、その飼養等をする数量の上限を記
           載すること。ただし、特定外来生物指定以前から飼養等をする個体を愛がん･観賞目的で
           継続飼養等をしようとする場合においては、原則として 8. 現在の飼養等の状況に記載し
           た飼養等をしている数量とすること。なお、哺乳類･鳥類･爬虫類以外の生物については
           飼養等をする数量の参考値を記載すること。
4. 飼養等の目的
   その他を選択した場合は、具体的な内容を括弧内に記載すること。
5. 特定飼養等施設
  1) 所在地：特定飼養等施設を設置する場所の住所を記載すること。
  2) 規模：特定飼養等施設の規模（長さ×幅×高さ、水平投影面積、個数等）を記載すること。
  3) 構造：特定飼養等施設の構造、材質等を記載すること。
           これらの添付書類として、9. 添付書類の欄にチェックをし、所要の書類を添付すること。
6. 主たる飼養等取扱者
   実際に特定外来生物の飼養等に従事する者（主たる飼養等取扱者）が申請者以外の場合は、2) 〜
  5) についても記載すること。なお、3) 名称については、主たる取扱者が法人の場合のみ記載する
 こと。
7. 飼養等管理体制
  1) 施設の点検方法：特定飼養等施設の点検方法、点検頻度等について記載すること。
  2) 飼養等が困難になった場合の措置：許可を受けた後に法人の解散等のやむをえない事情により
         飼養等をすることが困難になった場合の措置を記載すること。
  3) 運搬時逸出防止措置：特定外来生物を運搬する場合について、その運搬の際の逸出防止措置を
         記載すること。なお、運搬することが想定されない場合は、その旨を記載すること。
8. 現在の飼養等の状況
  1) 現在飼養等をしている数量：申請書提出時点で現に飼養等をしている特定外来生物がいる場合
   で、現在飼養等をしている特定外来生物が哺乳類･鳥類･爬虫類の場合は、その数量を記載す
   ること。哺乳類･鳥類･爬虫類以外の生物については記載を省略できる。
9. 添付図面等
   許可内容変更又は更新のための許可申請であって、内容に変更がない事項については、申請書該
 当欄に変更がない旨明記した上で、これらの図面等の添付を省略することができる。なお、入れ墨
 等により個体識別措置を実施する場合については、その他を選択し、その実施方法について記載し
 た書類を添付すること。
10. 備考
  既に他の特定外来生物で許可を受けている場合はその許可番号を記載すること。