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| 第六十七号の三様式（第十条の二十三、第十条の二十四関係）（Ａ４） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 全 体 計 画 認 定 申 請 書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （第一面） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準法第86条の８第１項の規定による認定を申請します。この申請書及び添付図書に記 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 載の事項は、事実に相違ありません。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定行政庁 | 様 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 申請者氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 設計者氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【１.申請者】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．氏名のフリガナ】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．郵便番号】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．住所】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．電話番号】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【２.設計者】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．資格】 | ( | )建築士 | ( | )登録第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．建築士事務所名】 ( | )建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．郵便番号】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ヘ．電話番号】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※手数料欄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※受付欄 | ※決済欄 | ※認定番号欄 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 年 | 日 | 平成 | 年 | 年 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 係員印 | 係員印 | |||||||||||||||||||||||||||||||