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■ （第三面）
全体計画概要 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【１．既存建築物の概要】
　【イ．確認済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ロ．検査済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ハ．不適合となっている規定】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【２．二以上の工事に分けて行うことがやむを得ない理由】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【３．全体計画に係る建築物の数】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【４．各工事の着手予定年月日及び完了予定年月日並びに確認申請の要・不要】
(第 回) 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 確認要 ・ 不要
(第 回) 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 確認要 ・ 不要
(第 回) 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 確認要 ・ 不要
(第 回) 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 確認要 ・ 不要
　 　 (第 　 回) 平成 　 年 　 月 　 日 〜 平成 　 年 　 月 　 日 　 確認要 ・ 不要 　
【５．各工事の概要】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(第 回) □ 増築 □ 改築 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替 □ その他
 (工事完了後に不適合となっている規定) ( )
(第 回) □ 増築 □ 改築 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替 □ その他
 (工事完了後に不適合となっている規定) ( )
(第 回) □ 増築 □ 改築 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替 □ その他
 (工事完了後に不適合となっている規定) ( )
(第 回) □ 増築 □ 改築 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替 □ その他
 (工事完了後に不適合となっている規定) ( )
　 　 (第 　 回) 　 □ 増築 □ 改築 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替 　 □ その他 　 　
【６．備考】