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■ 第六十七号の四様式（第六条の三、第十条の二十三、第十条の二十四、第十一条の四関係）（Ａ４）
全体計画概要書
（第一面）
申請者等の概要 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【１．申請者】
　【イ．氏名のフリガナ】
  【ロ．氏名】
　【ハ．郵便番号】
　【ニ．住所】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【２.設計者】                                           
　【イ．資格】  ( )建築士 ( )登録第 号
  【ロ．氏名】
　【ハ．建築士事務所名】 ( )建築士事務所 ( ) 知事登録第 号
　【ニ．郵便番号】
　【ホ．所在地】
　【ヘ．電話番号】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【３．地名地番】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【４．住居表示】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【５．既存建築物の概要】
　【イ．確認済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ロ．検査済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ハ．不適合となっている規定】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【６．二以上の工事に分けて行うことがやむを得ない理由】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【７．全体計画に係る建築物の数】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【８．主要用途】 ( 区分 　 )