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県証紙貼付欄 *1通420円
道路の位置の指定証明願
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○　様
住所
氏名 印
※記名押印は署名に替えることができます
　下記の土地は、建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を受けていることを
証明してください。
　 　 　 　 　 　 高知県 　 　 　 　 市 ・ 郡 　 　 　 　 　 町 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 地名 　 　 　
　 地番 　 　 　
　 （指定時） 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 （但し、高知県土木部建築指導課において縦覧する図に示す部分に限る。） 　 　
幅　員 （ｍ） 延　　長 （ｍ） 指定年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 　 番　　　号 　 第 　 号
　 　
　 　 告示年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 　 番　　　号 　 高知県告示 第 　 号
　 　
　位 置 図 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○