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(A4)
県証紙貼付欄 *1通420円
木造建築士登録証明願
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○　様
( 〒 − )
申請者 住　所
( TEL − − )
氏　名 印
※記名押印は署名に替えることができます
勤務先
( TEL − − )
証明書発行部数 （ ） 通
証明書使用目的 １ 建設業関係
２ その他（ ）
　下記のとおり、木造建築士名簿に登録されていることを証明してください。
記
氏名 　
本籍 　
生年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
登録番号 　 高知県知事登録 　 　 第 　 号 　 　 　 　 　 　 　 　 　
登録年月日 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　
建築士法第10条第１ 　 　 　 　 　 　 　 有 　 　 　 　 　 無 　 　 　 　 　 　 　 　
項による処分の有無 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○