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(A4)
県証紙貼付欄 *1通420円
建築確認申請受付済証明願
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○　様
申請者 住　所
氏　名 印
※記名押印は署名に替えることができます
※建築主以外の方が申請する場合は同意書を添付してください
証明書発行部数 （ ） 通
証明書使用目的 １ 建築資金融資関係
２ その他（ ）
　下記のとおり、建築基準法第６条の規定による建築確認申請受付済であることを、証明
してください。
記
建築主氏名 　
敷地の地名地番 　
建築物の概要 主要用途 　
構造  木造 ・ 鉄筋造 ・ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 ・ その他 ( 　 ) 造
階数  地上 ( 　 ) 階 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
工事種別  新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ その他 ( 　 ) 　 　
延べ面積 　 　 　 　 　 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 　
受付年月日 　 平成 年 月 日 　
受付番号 　 　 　 　 　 第 　 号 　 　 　 　 　
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○