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（第二面）
【1.建築主】
【イ.種別】 (1) 国 (2) 都道府県 (3) 市区町村
(4) 会社 (5) 会社でない団体 (6) 個人
【ロ.業種】 (1) 農林水産業 (2) 鉱業，採石業，砂利採取業，建設業 (3) 製造業
(4) 電気・ガス・熱供給・水道業 (5) 情報通信業 (6) 運輸業
(7) 卸売業，小売業 (8) 金融業，保険業 (9) 不動産業
(10) 宿泊業，飲食サービス業 (11) 医療，福祉
(12) 教育，学習支援業
(13) その他のサービス業 (14) 国家工務，地方工務
(15) 他に分類されないもの
　 　 【ハ.資本の額又は出資の総額】 　 　 　 　 　 　 　 百万円 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【2.敷地の位置】
【イ.地名地番】 (1) 市街化区域 (2) 市街化調整区域
【ロ.都市計画】 (3) 区域区分非設定都市計画区域 (4) 準都市計画区域
　 　 　 　 　 　 　 　 (5) 都市計画区域及び準都市計画区域外 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【3.工事予定期間】
平成 年 月 日 から
平成 年 月 日 まで
　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 　 月間 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【4.工事種別】 　 (1) 新築 　 (2) 増築 　 (3) 改築 　 (4) 移転 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【5.主要用途】 (1) 居住専用建築物 ( 　 )
(2) 居住産業併用建築物 ( )
　 　 　 　 　 　 (3) 産業専用建築物 　 ( 　 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【6.一の建築物ごとの内容】
【イ.番号】 ( )( )( )
【ロ.用途】 (多用途) (多用途) (多用途)
(1) 事務所等 (1) 事務所等 (1) 事務所等
(2) 物品販売業を (2) 物品販売業を (2) 物品販売業を
    営む店舗等     営む店舗等     営む店舗等
(3) 工場, 作業場 (3) 工場, 作業場 (3) 工場, 作業場
(4) 倉庫 (4) 倉庫 (4) 倉庫
(5) 学校 (5) 学校 (5) 学校
(6) 病院, 診療所 (6) 病院, 診療所 (6) 病院, 診療所
(9) その他 (9) その他 (9) その他
【ハ.工事部分の構造】 (1) 木造 (1) 木造 (1) 木造
(2) 鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘ (2) 鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘ (2) 鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘ
    ｰﾄ造     ｰﾄ造     ｰﾄ造
(3) 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 (3) 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 (3) 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造
(4) 鉄骨造 (4) 鉄骨造 (4) 鉄骨造
(5) ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 (5) ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 (5) ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造
(6) その他 (6) その他 (6) その他
【ニ.工事部分の
     床面積の合計】 ( m2 )( m2 )( m2 )
【ホ.建築工事費予定額】 ( 万円 )( 万円 )( 万円 )
【ヘ.地上の階数】 ( )( )( )
　 　 【ト.地下の階数】 　 ( 　 )( 　 )( 　 )
【7.新築工事の場合における敷地面積】 　 m2