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第四十号様式（第八条関係）（Ａ４）
建築基準法第15条第１項の規定による
建築物除却届
（第一面）
平成 年 月 日
知事　様
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
除却工事施工者
郵便番号 印
住所
氏名
　 　 電話番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※受付経由機関記載欄