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| （第二面） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【 1.除却場所】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【 2.除却予定年月日】 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【 3.主要用途】 | (1) 居住専用建築物 | ( | ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| (2) 居住産業併用建築物 | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||
| (3) 産業専用建築物 | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 【 4.除却原因】 | (1) 老朽して危険があるため | (2) その他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 【 5.構造種別】 | (1) 木造 | (2) その他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 【 6.建築物の数】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【 7.住宅の戸数】 | 戸 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【 8.住宅の利用関係】 | (1) 持家 | (2) 借家 | (3) 給与住宅 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 【 9.建築物の床面積の合計】 | m2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【10.建築物の評価額】 | 千円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （注意） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| １．第一面関係 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 除却工事施工者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略するこ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| とができます。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ② ※印のある欄は記入しないでください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２．第二面関係 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 各欄は、除却しようとする建築物について記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ② ３欄は、(1)から(3)までのうち該当する番号を〇印で囲んでください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ③ ３欄において「(1)居住専用建築物」に該当する場合は、次の表の記号の中から該当 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| するものを選んで括弧内に記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 主要用途の区分 | 記号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 居住専用住宅（附属建築物を除く。） | 01 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 居住専用住宅附属建築物（物置, 車庫等） | 02 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 寮, 寄宿舎, 合宿所（附属建築物を除く。） | 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 寮, 寄宿舎, 合宿所附属建築物（物置, 車庫等） | 04 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 他に分類されない居住専用建築物 | 05 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ④ ３欄において「(2)居住産業併用建築物」及び「(3)産業専用建築物」に該当する場 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 合は、産業の用に供する部分について、次の表の記号の中から該当するものを選んで | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 括弧内に記入してください。また、一敷地内に除却しようとする建築物以外に既存の | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建築物があるときは、記入に際しては、その部分と除却しようとする部分とを総合し | |||||||||||||||||||||||||||||||
| て判断してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 主要用途の区分 | 記号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 農林水産業 | 農業, 林業, 漁業, 水産養殖業 | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 鉱業, 採石業, 砂利採 | 鉱業, 採石業, 砂利採取業 | 12 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 取業, 建設業 | 建設業 | 13 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 製造業 | 食料品製造業, 飲料・たばこ・飼料製造業, 繊維工業, 木 | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 材・木製品製造業, 家具・装備品製造業, パルプ・紙・紙 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 加工品製造業, 印刷・同関連業, プラスチック製品製造業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （記号15から記号18までに該当するものを除く。）, 窯 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 業・土石製品製造業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 化学工業, 石油製品・石炭製品製造業 | 15 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鉄鋼業, 非鉄金属製造業, 金属製品製造業 | 16 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| はん用機械器具製造業, 生産用機械器具製造業, 業務用 | 17 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 機械器具製造業, 電子部品・デバイス・電子回路製造業, | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 電気機械器具製造業, 情報通信機械器具製造業, 輸送用 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 機械器具製造業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ゴム製品製造業, なめし革・同製品・毛皮製造業, その他 | 18 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| の製造業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 電気・ガス・熱供給・ | 電気業 | 19 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 水道業 | ガス業 | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 熱供給業 | 21 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 水道業 | 22 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 情報通信業 | 通信業 | 23 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 放送業, 情報サービス業, インターネット附随サービス | 24 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 映像・音声・文字情報制作業（新聞業及び出版業を除く。） | 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 映像・音声・文字情報制作業（新聞業及び出版業に限る。） | 26 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 運輸業 | 鉄道業, 道路旅客運送業, 道路貨物運送業, 水運業, 航 | 27 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 空運輸業, 倉庫業, 運輸に附帯するサービス業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 卸売業, 小売業 | 卸売業, 小売業 | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 金融業, 保険業 | 金融業, 保険業 | 29 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 不動産業 | 不動産取引業, 不動産賃貸業・管理業（駐車場業を除く。） | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 不動産賃貸業・管理業（駐車場業に限る。） | 31 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊業, 飲食サービス | 宿泊業 | 32 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業 | 飲食店, 持ち帰り・配達飲食サービス業 | 33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 教育, 学習支援業 | 学校教育 | 34 | |||||||||||||||||||||||||||||
| その他の教育, 学習支援業（社会教育に限る。） | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の教育, 学習支援業（学習塾及び教養・技能教授業 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| に限る。） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の教育及び学習支援業（記号35及び記号36に該当 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| するものを除く。） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 医療, 福祉 | 医療業, 保健衛生 | 38 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 社会保険・社会福祉・介護事業 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他のサービス業 | 郵便業（信書便事業を含む。）,郵便局 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 学術・開発研究機関, 政治・経済・文化団体 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の生活関連サービス業（旅行業に限る。） | 42 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 娯楽業 | 43 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 宗教 | 44 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 物品賃貸業, 専門サービス業, 広告業, 技術サービス業, | 45 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 洗濯・理容・美容・浴場業, その他の生活関連サービス業 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （旅行業を除く。）,協同組合, サービス業（他に分類さ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| れないもの）（記号41及び記号44に該当するものを除く。） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 国家公務, 地方公務 | 国家公務, 地方公務 | 46 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 他に分類されないもの | 他に分類されないもの | 99 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤ ４欄、５欄及び８欄は、該当する番号を○印で囲んでください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||