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(A4) 第10号様式（第21条関係）
申請取下げ届
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 高知県知事 様 　
　 高知県建築主事 様 　
　 届出者氏名 印 　
　 （申請者） 　
　次の申請は、都合により取り下げたいので、高知県建築基準法施行細則第21条の規定によ 　
り届け出ます。 　
　 ( 郵便番号 　 　 　 　 　 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
建築主等 　 　
住所・氏名 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話番号 ( 　 ) 　 − 　 　
敷地の地名地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
主要用途 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
構造規模 　 　 　 　 造 　 　 　 　 　 階 　 延べ床面積 　 　 　 　 m2 　 　 　 　
申請書等の名称  許可申請書、確認申請書、認定申請書、その他 ( 　 ) 　
提出年月日 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
取下げ理由 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
市・町受付 決裁欄 県　処　理
年　月　日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年　月　日
　 課 　 　 　 第 　 号
担当者 　 　 印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 担当者 　 　 印