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(A4) 第11号様式（第22条関係）
名義変更届
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 高知県知事 様 　
　 高知県建築主事 様 　
　 届出者氏名 印 　
　 (建築主等) 　
　次のとおり建築主（設置者、築造主）の名義等を変更しましたので、高知県建築基準法施行 　
細則第22条の規定により届け出ます。 　
敷地の地名地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
主要用途 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
構造規模 　 　 　 　 　 　 　 造 　 　 　 階 　 　 延べ床面積 　 　 　 　 　 　 m2
確認番号等 ( 　 　 ) 第 　 　 　 　 　 　 　 　 号 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 　 　 　 　 　 変更後 住　所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 氏　名 印 　
建築主等 　 　 　 　 　 電話番号 ( 　 　 　 ) 　 　 − 　 　 　 　 　 　 　
変更前 住　所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 氏　名 印 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話番号 ( 　 　 　 ) 　 　 − 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
変更理由 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 決　　　　　　　　　　　　裁 処 　 　 　 　 　 　 理
処理欄 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 担当者 　 　 　 　 印
注　確認済証、許可通知書又は認定通知書を提示してください。