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| (表) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (A4) 第13号様式（第24条関係） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工 事 監 理 者 変 更 届 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県建築主事 様 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建築主氏名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 次のとおり工事監理者を変更しましたので、高知県建築基準法施行細則第24条の規定により | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 届け出ます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | 建築主 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ｲ. | 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾛ. | 氏名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾊ. | 郵便番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾆ. | 住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾎ. | 電話番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | 建築物及び敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ｲ. | 地名地番 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾛ. | 主要用途 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾊ. | 構造規模 | 造 | 階 | 延べ床面積 | m2 | |||||||||||||||||||||||||||
| ﾆ. | 工事着手予定年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ﾎ. | 工事完了予定年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| ﾍ. | 建築物(工事)の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾄ. | 確認済証番号 | 第 | Ｈ | 確認 | 高知県 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 変更する工事監理者の人数 | 代表となる工事監理者 | 人 | その他 | 人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 4. | 変更後の工事監理者 | 変更となる工事監理者が複数名の場合は裏面に記載 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ｲ. | 資格 | ( | ) | 級建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| ﾛ. | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾊ. | 建築士事務所名 | ( | ) | 級建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| ﾆ. | 郵便番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾎ. | 所在地 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾍ. | 電話番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾄ. | 工事と照合する設計図書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | 変更前の工事監理者 | 変更となる工事監理者が複数名の場合は裏面に記載 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ｲ. | 資格 | ( | ) | 級建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| ﾛ. | 氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾊ. | 建築士事務所名 | ( | ) | 級建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| ﾆ. | 郵便番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾎ. | 所在地 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾍ. | 電話番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ﾄ. | 工事と照合する設計図書 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | 変更理由 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊添付書類：工事監理業務委託契約書及び建築士免許証の写し | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記の届を受理しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 高知県建築主事 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||