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第12号様式（第23条関係）
軽　微　な　計　画　変　更　届
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 高 知 県 知 事　　　　　　　 　
　 届出者氏名 ㊞ 　
　 (建築主等) 　
　次のとおり軽微な内容の計画を変更しましたので、高知県建築基準法施行細則第23条の 　
規定により届け出ます。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
建築主等 ( 郵便番号 ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住所・氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話番号(  )   − 　 　 　 　 　 　
設計者資格 　 (  ) 建築士　(  ) 登録第　　号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住所・氏名 　 (  ) 建築士事務所　(  ) 登録第　　号　　電話番号(  )  − 　 　 　 　 　
工事監理者資格 　 (  ) 建築士　(  ) 登録第　　号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住所・氏名 　 (  ) 建築士事務所　(  ) 登録第　　号　　電話番号(  )  − 　 　 　 　 　
敷地の地名地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
主要用途 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 構造・規模 　 　 造 　 　 階
確認番号等 　 (  ) 第　　号 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 変更前 変更後 増減 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
敷地面積 (m2) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
建築面積 (m2) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 建ぺい率 　 　 　 　 　 ％
延べ床面積 (m2) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 容積率 　 　 　 　 　 ％
変更事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 決　　　　　　　　　　　　　　　　　　済 処理
処理欄 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 担当者 　 　 　 　 ㊞