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(A4) 
許  可  事  前  協  議  書
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 高知県土木部建築指導課長　様 　
　 　
　 協議者　氏名 印 　
　 　
　 建築基準法第 条 第 項 について協議します。 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
申請者住所氏名 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
代理人住所氏名 　 　
　 TEL ( ) － 　
　 FAX ( 　 　 　 ) 　 　 　 － 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
許可を要する理由 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
許可関係法令 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
関係土地の 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 用途地域 　 防火区域 　 その他の区域
地名・地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 主要用途 　 　 　 　 　 　 　 　 　 構造規模 　 　 造 　 　 階建 　 　 棟
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
協議対象建築物 工事種別 　 　 　 　 　 　 　 　 　 耐火性能 　 耐火 　 準耐火 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 その他 ( 　 　 　 　 　 　 　 　 )
　 　 敷地面積 　 　 　 　 　 　 　 m2 　 延床面積 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 法定:建ぺい率 ％ 容積率 ％ 　容積率*: 　
　 　 　 　 建築面積 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　建ぺい率* : 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 主要用途 　 　 　 　 　 　 　 　 　 構造規模 　 　 造 　 　 階建 　 　 棟
既存建築物の概要 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 耐火性能 　 耐火 　 準耐火 　 　 延床面積 　 　 　 　 　 　 　 　 m2 　
　 　 　 　 　 　 　 その他 ( 　 　 　 　 　 　 　 ) 建築面積 　 　 　 　 　 　 　 　 m2 　
工事予定年月日 着工予定 平成 　 年 　 月 　 日 　 完了予定 平成 　 年 　 月 　 日 　 　
協議事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※ 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
受付　第 　 　 号 　備　考※ 　 　 　 　 　 　 　 　 　協　議　済※ 　 　 　 　 　 　 　 　
※ 　 　 　 　 　
平成　年　月　日 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
係員 　 　 　 印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
（注意）付近見取り図・配置図・各階平面図・立面図・断面図・敷地及び建物求積図・その他必要
　　　　図面、書類（委任状等）及び現地（敷地及び接続する道路）の様子の分かる写真を添付し
        １部提出してください。
＊既存建築物がある場合は、協議対象建築物と既存建築物とを合わせた値を記入してください。
（記載上の注意）
①　代理人住所氏名
　　申請者と協議者が異なる場合は記入してください。代理人申請にあたっては、委任状の添付が
　必要です
②　許可を要する理由
　　具体的に記入してください。例：敷地と道路の間に２ｍの公共水路が存在し、現状では法第４
　３条の接道義務を果たせなく、水路管理者の許可を前提に橋の築造を計画しており、ただし書き
　の適用を受けたいため。
③　許可関係法令
　　省令基準第３号適用による許可、水路管理者の築造等の許可
④　関係土地の地名・地番
　　公図及び登記簿を確認のうえ、正確に記入してください。
⑤ ※欄は記入しないでください。