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| （第二面） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 報告に係る建築物の所有者等の概要 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【１.報告者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.郵便番号】 | 【ﾆ.住所】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾎ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【２.代理者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.資格】 | ( | ) | 建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.建築士事務所名】 | ( | ) | 建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾆ.郵便番号】 | 【ﾎ.所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾍ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【３.報告に係る図書の作成者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.資格】 | ( | ) | 建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.建築士事務所名】 | ( | ) | 建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾆ.郵便番号】 | 【ﾎ.所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾍ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【４. 報告に係る建築物の設計者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.資格】 | ( | ) | 建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.建築士事務所名】 | ( | ) | 建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾆ.郵便番号】 | 【ﾎ.所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾍ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【５. 報告に係る建築物の工事監理者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.資格】 | ( | ) | 建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.建築士事務所名】 | ( | ) | 建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾆ.郵便番号】 | 【ﾎ.所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾍ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【６. 報告に係る建築物の工事施工者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ｲ.資格】 | ( | ) | 建築士 | ( | ) | 登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾛ.氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾊ.建築士事務所名】 | ( | ) | 建築士事務所 | ( | ) | 知事登録第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ﾆ.郵便番号】 | 【ﾎ.所在地】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ﾍ.電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【７. 備考】 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※３、４、５及び６欄に追加がある場合は７欄に記載してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||