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(A4) 
道路の位置の指定協議書
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　建築基準法第４２条第１項第５号による道路の位置の指定について、高知県道路 　
　 位置指定指導要綱第５条の規定により協議します。 　
　 平成 年 月 日 　
　 高知県土木部建築指導課長　様 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 協議者氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 印 　 　 　 　
申請者住所氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 TEL ( 　 ) 　 − 　 　
代理人住所氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 TEL ( 　 ) 　 − 　 　
関係土地の
地名・地番		 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
規模・構造 　有効幅員及び道路延長 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
団地総面積 　 m2 　 　道路面積 　 　 m2 　
路面の構造 　 　 　 　 　 　 　 　縦断勾配（最大） 　 % 　
工事予定年月日 　着工予定 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　完了予定 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
協議事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
＊ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
受付 第 　 号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※協議済番号、年月日 　 　 　
平成　年　月　日 　 　 　 　
　 　 　備考＊ 　 　 　
　 　 　 　 　 第 号 　
係員 　 　 印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 うえの協議については、別添図書のとおり確認しました。 　
　 担当者 氏名 印 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注意） １ 計画図（平面図、断面図等）及び付近見取図を添付してください。
２ ＊の欄には記入しないでください。