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(A4) 第8号様式（第14条関係）
正本
正
道路の位置の指定（変更・廃止）申請書
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　建築基準法第４２条第 項第 号による道路の位置の指定（変更・廃止の承 　
　 認）を申請します。 　
　 平成 年 月 日 　
　 高知県知事 様 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申請者氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 印 　 　 　 　
１ 申請者住所氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話番号 ( 　 ) 　 − 　 　
２ 代理者住所氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話番号 ( 　 ) 　 − 　 　
３ 関係土地の地名地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
４ 規模・構造 幅　　　　員 延　　　　長
　 ｍ 　 ｍ
　 ｍ 　 ｍ
　 ｍ 　 ｍ
計 　 ｍ
団地総面積 　 m2 道 路 面 積 　 m2
路面の構造 　 路面の縦断 　 %
最 大 勾 配
 ※
 道路の着工・完成年月日		 　 着 　 工 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　
　 完 　 成 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　
 ※ 　 　 　 　  ※ 　 　 　 　  ※ 　 　 　 　 備　　考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
 受　　付　　欄  指 定 番 号 欄  告 示 番 号 欄 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 年 月 日 年 月 日 年 月 日 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
第 号 第 号 第 号 　 　
係員印