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　 道路の位置の指定・変更・廃止・台帳 方　面 　
　 告示年月日 平成 　 年 　 月 　 日 　 　
　 告示番号 　 第 　 号 　 　
　 指定 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　
　 変更 承認年月日 　
　 廃止 　 　 　
　 指定 　 　 　 第 　 号 　 　
　 変更 承認番号 　 　 　
　 廃止 　 　 　 　 　
　 　
　 備　　　考 承　　　諾　　　書 　
　 　 　 　 　 　 　 権利別 申請者 平成 いたします。 　この図面のとおり道路の 　
　 　
　 　 　 　 住　　　　　　　　所 年 　
　 　
　 月 　
　 様 変更
廃止
指定		 注　意 　
　 日 を承諾 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 申請者の住所及び氏名 五 四 三 二 一
　 　 　 　 氏　　名 　 附近見取図と地籍図との方位を一致させてください。 申請の道路の幅員及び長さの単位は、「メートル」（小数点以下二位まで）としてください。 備考欄には、権利者の承諾に関連し特記すべき事項を記入してください。 図面中に地番号及び権利別並びに氏名をそれぞれ記入してください。 該当する権利をそれぞれ記入してください。 承諾書の「権利別」欄は、土地所有者、借地権又はその土地内の建物若しくは工作物について
　 　
　 　
　 　
　 図面作成者の住所及び氏名 　 　 　 印 ㊞ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 権利別
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 住　　　　　　　　所
　
　
　 　
　
　
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏　　名
　
　
　
　 ㊞ 　 　 　 　 　 　 　 　 印