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(A4) 第9号様式（第16条関係）
道路の工事完了届け
　高知県建築基準法施行細則第16条の規定による道路の工事が完了しましたので、お届
けします。
平成 年 月 日
高知県知事 ○○　○○　様
届出者住所
（申請者）
氏名 印
１ 　 築造主住所氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
２ 　 工事着工年月日 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　
３ 　 工事完了年月日 　 　 　 　 　 　 平成 　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　
４ 　 土地の地名地番 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
５ 　 　 　 　 　 　 　 幅　　　　　　　員 延　　　　　　　長
築造道路の
幅員・延長		 　 ｍ 　 ｍ
　 ｍ 　 ｍ
　 ｍ 　 ｍ
　 　 　 　 　 　 　 計 　 ｍ
６ 備考