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□ 建築基準法第42条第１項第５号による
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道路位置指定の申請による審査リスト（本申請）
申請地 　
申請者 　
代理人 　
項目 チェック 内　　容 備考
　 　 　 　 □ 　 　 　 ・申請書(県様式か確認) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
指定協議書 □ 　 　 ・申請者の氏名・印 　 　 　
（正・副） □ 　 　 ・申請者住所・氏名・電話番号 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・代理者住所・氏名・電話番号（委任状添付） 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・関係土地の地名及び地番（道路位置指定となる部分のみ記入。図面と対照。） 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・規模、構造（図面と対照。） 　 　 　
　 　 　 □ 　 1 幅員ごとの延長記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 2 団地総面積、道路面積（道路敷きの面積） 　 　 　
　 　 　 　 　 　 □ 　 3 路面の構造、路面の縦断最大勾配 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
添　　付　　図　　面 記　　　事 □ 　 　 　 ・申請者の住所、氏名、印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
□ 　 　 ・承諾書欄 　 　 　
　 □ 　 1 申請の項目・日付・申請者名の記入 　 　 　
　 　 　 2 権利別欄 　 　 　
　 □ 　 　申請者と土地所有者が同一の場合も権利別欄に記入 　 　 　
　 □ 　 　関係権利者（所有権、抵当権等）全員の承諾印（実印） 　 　 　
□ 　 　 　 ・図面作成者の住所・氏名・印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
図　　面　　内　　容 □ 　 　 　 ・付近見取図、方位、縮尺（1/2,500程度） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
□ 　 　 ・申請道路を囲む予定宅地とその周辺の実測図、方位、平面図縮尺 　 　 　
　 　 　 （1/200〜1/300程度） 　 　 　
　 □ 　 1 接続する既存道路の名称、幅員（私道であれば指定年月日、番号） 　 　 　
　 □ 　 2 既存道路と接する部分のすみ切りの有無と寸法の記入 　 　 　
　 □ 　 3 分岐屈曲部のすみ切りの有無と寸法の記入 　 　 　
　 □ 　 4 地番号、同界記号、地目、及び所有者名の記入 　 　 　
　 □ 　 5 地名、字名の記入 　 　 　
　 □ 　 6 転回広場の有無と寸法の記入 　 　 　
　 □ 　 7 道路縦断図 　 　 　
　 □ 　 8 道路の随所の横断図（側溝も表示、平面図に横断位置を表示） 　 　 　
　 □ 　 9 平面図に道路中心線、幅員、節長の記入 　 　 　
　 □ 　 10 接続する既存道路が、4.0m未満の場合の後退線の明示 　 　 　
　 □ 　 11 団地内の土地利用状況の記入 　 　 　
　 □ 　 12 周辺の地形、土地利用状況、字名と地番、地目の記入 　 　 　
　 □ 　 13 既存道路面から敷地の高低差の記入 　 　 　
　 □ 　 14 宅地及び道路が田畑、水路に接する場合の擁壁、法面の高低差 　 　 　
　 　 　 断面、構造図の記入 　 　 　
　 □ 　 15 団地全体及び申請部分の実測面積丈量図（求積）図、計算書の確認 　 　 　
　 □ 　 16 実測図及び公図写の赤線・青線の色塗り 　 　 　
　 □ 　 17 図面凡例記号の確認 　 　 　
　 　 □ 　 18 必要図が数葉にわたる場合は、図面ごとに作成者氏名・印 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
添付書類 □ 　 　 　 ・関係土地（道路位置指定となる部分）のすべての登記簿謄本（最新のもの） 　 　 　 　 　 　 　
□ 　 　 ・関係権利者すべての印鑑登録証明書（承諾欄の印影と照合） 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・公図の写し 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・擁壁（工作物）の確認申請が必要なものはその確認通知書の写し 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・農地転用、土地保全条例、農道・水路占用等の許可が必要な場合 　 　 　
　 　 　 　 　 　は、その許可証の写し 　 　 　
　 　 　 　 □ 　 　 　 ・同意事項（排水、通行、使用他）