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□ 建築基準法第42条第１項第５号による
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道路位置指定の申請による審査リスト（事前協議）
申請地 　
申請者 　
代理人 　
項目 チェック 内　　容 備考
　 　 　 　 □ 　 　 　 ・申請書　県様式か確認。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
指定協議書 □ 　 　 ・協議者の氏名・印 　 　 　
（正・副） □ 　 　 ・申請者住所・氏名・電話番号 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・代理者住所・氏名・電話番号 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 □ 　 　 関係土地の地名及び地番（道路位置指定となる部分のみ記入。図面と対照。） 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 □ 　 　 規模・構造（図面と対照。） 　 　 　
　 　 　 □ 　 1. 幅員毎の延長記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 2. 団地総面積、道路面積（道路敷きの面積） 　 　 　
　 　 　 　 　 　 □ 　 3. 路面の構造、路面の縦断最大勾配 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 □ 　 　 　 ・付近見取図、方位、縮尺 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
添付図面 □ 　 　 ・申請道路を囲む予定宅地とその周辺の実測図、方位、平面図縮尺 　 　 　
　 　 　 　 　 （1/200〜1/300くらいがよい） 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 □ 　 1. 接続する既存道路の名称、幅員 　 　 　
　 　 　 □ 　 2. 既存道路と接する部分のすみ切りの有無と寸法の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 3. 分岐屈曲部のすみ切りの有無と寸法の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 4. 転回広場の有無と寸法の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 5. 道路縦断図 　 　 　
　 　 　 □ 　 6. 道路の随所の横断図（側溝も表示、平面図に横断位置を表示） 　 　 　
　 　 　 □ 　 7. 平面図に道路中心線、幅員、節長の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 8. 接続する既存道路が、4.0m未満の場合の後退線の明示 　 　 　
　 　 　 □ 　 9. 団地内の土地利用状況の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 10. 周辺の地形、土地利用状況 　 　 　
　 　 　 □ 　 11. 既存道路面から敷地の高低差の記入 　 　 　
　 　 　 □ 　 12. 排水関係 ( ) 　 　 　
　 　 　 □ 　 13. 基準法の道路との接続部分のとりあい 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 ( ) 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
添付書類 □ 　 　 ・公図の写し 　 　 　
　 　 □ 　 　 ・その他 ( )