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別添１様式（Ａ３）
調　査　結　果　図
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 番号 調査項目
　 　 1 敷地及び地盤
　 　 (1) 地盤
　 　 (2) 敷地
　 　 (3)から(5) 敷地内の通路
　 　 (6)から(7) 塀等
　 　 (8)から(9) 擁壁
　 　 2 建築物の外部
　 　 (1)から(2) 基礎
　 　 (3)から(4) 土台（木造に限る。）
　 　 (5)から(18) 外壁
　 　 3 屋上及び屋根
　 　 (1) 屋上面の状況
　 　 (2)から(5) 屋上周りの状況（屋上面を除く。）
　 　 (6)から(7) 屋根（屋上面を除く。）
　 　 (8)から(9) 機器及び工作物（冷却等設備、等）
　 　 4 建築物の内部
　 　 (1)から(5) 防火区画
　 　 (6)から(16) 壁の室内に面する部分
　 　 (17)から(22) 床
　 　 (23)から(25) 天井
　 　 (26)から(34) 防火設備
　 　 (35)から(36) 照明器具、懸垂物等
　 　 (37)から(42) 居室の採光及び換気
　 　 (43)から(46) 石綿等を添加した建築材料
　 　 5 避難施設等
　 　 (1) 令第120条第２項に規定する通路
　 　 (2)から(3) 廊下
　 　 (4)から(5) 出入口
　 　 (6) 屋上広場
　 　 (7)から(10) 避難上有効なバルコニー
　 　 (11)から(23) 階段
　 　 (24)から(29) 排煙設備等
　 　 (30)から(40) その他の設備等
　 　 6 その他
　 　 (1)から(4) 特殊な構造等
　 　 (5) 避雷設備
　 　 (6)から(9) 煙突
　 　 7 上記以外の調査項目
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。