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| □ | 第三十六号の二の四様式（第五条関係）（Ａ４） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ☑ | 定期調査報告書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （第一面） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事実に相違ありません。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定行政庁 | 様 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 報告者氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 調査者氏名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【1.所有者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．住所】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【2.管理者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．住所】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【3.調査者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （代表となる調査者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．資格等】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士 | （ | ） | 登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準適合判定資格者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録調査資格者講習を修了した者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．勤務先】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士事務所 | （ | ） | 知事登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ヘ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ト．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の調査者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．資格等】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士 | （ | ） | 登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準適合判定資格者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録調査資格者講習を修了した者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．勤務先】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士事務所 | （ | ） | 知事登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ヘ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ト．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【4.報告対象建築物】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．名称のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．名称】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．用途】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【5.調査による指摘の概要】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．指摘の内容】 | □ | 要是正の指摘あり | （ | □ | 既存不適格） | □ | 指摘なし | ||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．指摘の概要】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．改善予定の有無】 | □ | 有 | （ | 平成 | 年 | 月 | に改善予定） | □ | 無 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．その他特記事項】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※受付欄 | ※特記欄 | ※整理番号欄 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 第 | 号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 係員印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||