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□ （第二面）
☑ 建築物及びその敷地に関する事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【1.敷地の位置】
　【イ．防火地域等】 □ 防火地域 □ 準防火地域
□ その他( ) □ 指定なし
　【ロ．用途地域】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【2.建築物及びその敷地の概要】 　 　
　【イ．構造】 □ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造
□ 鉄骨造 □ その他( )
　【ロ．階数】 地上 階 地下 階
　【ハ．敷地面積】 m2
　【ニ．建築面積】 m2
　【ホ．延べ面積】 　 　 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【3.階別用途別床面積】 ( 用途 )( 床面積 )
　【イ．階別用途別】 ( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( )( m2 )
　【ロ．用途別】 ( )( m2 )
( )( m2 )
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ( 　 )( 　 m2 ) 　 　 　 　 　 　 　 　
【4.性能検証法等の適用】 □ 耐火性能検証法 □ 防火区画検証法
□ 階避難安全検証法  ( 階 ) □ 全館避難安全検証法
　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ その他( 　 ) 　 　 　 　 　
【5.増築、改築、用途変更等の経過】
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
　 　 昭和 ・ 平成 　 年 　 月 　 日 　 概要 ( 　 ) 　
【6.関連図書の整備状況】
　【イ．確認に要した図書】 □ 有 ( □ 各階平面図あり) □ 無
　【ロ．確認済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ハ．完了検査に要した図書】 □ 有 □ 無
　【ニ．検査済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 □ 有 □ 無
　【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 　 　 □ 有 　 □ 無 　 □ 対象外 　 　 　 　 　 　 　 　
【7.備考】