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| □ | 第三十六号の二の五様式（第五条、第六条の三、第十一条の四関係）（Ａ４） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ☑ | 定期調査報告概要書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （第一面） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 調査等の概要 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【1.所有者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．住所】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【2.管理者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．住所】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【3.調査者】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （代表となる調査者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．資格等】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士 | （ | ） | 登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準適合判定資格者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録調査資格者講習を修了した者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．勤務先】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士事務所 | （ | ） | 知事登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ヘ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ト．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の調査者） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．資格等】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士 | （ | ） | 登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 建築基準適合判定資格者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録調査資格者講習を修了した者 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．氏名のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．氏名】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．勤務先】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （ | ）建築士事務所 | （ | ） | 知事登録 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||
| 【ホ．郵便番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ヘ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ト．電話番号】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【4.報告対象建築物】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．所在地】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．名称のフリガナ】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．名称】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．用途】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【5.調査による指摘の概要】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．指摘の内容】 | □ | 要是正の指摘あり | （ | □ | 既存不適格） | □ | 指摘なし | ||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．指摘の概要】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．改善予定の有無】 | □ | 有 | （ | 平成 | 年 | 月 | に改善予定） | □ | 無 | ||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．その他特記事項】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【6.調査及び検査の状況】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．今回の調査】 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 実施 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．前回の調査】 | □ | 実施 | （ | 平成 | 年 | 月 | 日 | 報告 ) | □ | 未実施 | |||||||||||||||||||||||
| 【ハ．建築設備の検査】 | □ | 実施 | （ | 平成 | 年 | 月 | 日 | 報告 ) | □ | 未実施 | |||||||||||||||||||||||
| 【ニ．昇降機等の検査】 | □ | 実施 | （ | 平成 | 年 | 月 | 日 | 報告 ) | □ | 未実施 | |||||||||||||||||||||||
| 【7．建築物等に係る不具合等の状況】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【イ．不具合等】 | □ | 有 | □ | 無 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 【ロ．不具合等の記録】 | □ | 有 | □ | 無 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 【ハ．不具合等の概要】 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【ニ．改善の状況】 | □ | 実施済 | □ | 改善予定 | （ | 平成 | 年 | 月 | に改善予定） | ||||||||||||||||||||||||
| □ | 予定なし | （理由： | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||