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□ （第二面）
☑ 建築物及びその敷地に関する事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【1.敷地の位置】
　【イ．防火地域等】 □ 防火地域 □ 準防火地域
□ その他( ) □ 指定なし
　【ロ．用途地域】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【2.建築物及びその敷地の概要】 　 　
　【イ．構造】 □ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造
□ 鉄骨造 □ その他( )
　【ロ．階数】 地上 階 地下 階
　【ハ．敷地面積】 m2
　【ニ．建築面積】 m2
　【ホ．延べ面積】 　 　 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【3.階別用途別床面積】 ( 用途 )( 床面積 )
　【イ．階別用途別】 ( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
( 階 )( )( m2 )
( )( m2 )
　【ロ．用途別】 ( )( m2 )
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ( 　 )( 　 m2 ) 　 　 　 　 　 　 　 　
【4.性能検証法等の適用】 □ 耐火性能検証法 □ 防火区画検証法
□ 階避難安全検証法  ( 階 ) □ 全館避難安全検証法
　 　 　 　 　 　 　 　 　 □ その他( 　 ) 　 　 　 　 　
【5.増築、改築、用途変更等の経過】
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
昭和 ・ 平成 年 月 日 概要 ( )
　 　 昭和 ・ 平成 　 年 　 月 　 日 　 概要 ( 　 ) 　
【6.関連図書の整備状況】
　【イ．確認に要した図書】 □ 有 ( □ 各階平面図あり) □ 無
　【ロ．確認済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ハ．完了検査に要した図書】 □ 有 □ 無
　【ニ．検査済証】 □ 有 □ 無
交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号
　交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関 ( )
　【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 □ 有 □ 無
　【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 　 　 □ 有 　 □ 無 　 □ 対象外 　 　 　 　 　 　 　 　
【7.備考】
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（注意）
  この様式には、第三十六号の二の四様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。なお、
第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は第三十六号の二の四様式第三面の２欄から４欄において指摘があ
つた項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様式第四面に記入されたものについて、すべて記入し
てください