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別記(A4)
調査結果表
当該調査に
関与した調
査　　　　　		 　 　 氏　名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 調査者番号
代表となる調査者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
その他の調査者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 担当
調査者
番号
調　査　項　目 対象の 指摘
なし		 要是正
有無 　 既　存
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 不適格
1 敷地及び地盤 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 地盤 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(2) 敷地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 敷地内の排水の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(3) 敷地内の通路 　 　 　 　 　 　 　 　 　 敷地内の通路の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 　 　 有効幅員の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(5) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 敷地内の通路の支障物の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(6) 塀 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の 　 　 　 　 　
　 　 　 　 耐震対策の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(7) 　 　 組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) 擁壁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 擁壁の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(9) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
2 建築物の外部 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 基礎 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 基礎の沈下等の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(2) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 基礎の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(3) 土台（木造に限る。） 　 　 　 　 　 　 　 土台の沈下等の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 土台の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(5) 外 躯体等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部 　 　 　 　 　
　 　 壁 　 　 分の防火対策の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(6) 　 　 　 　 木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(7) 　 　 　 　 組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) 　 　 　 　 補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(9) 　 　 　 　 鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(10) 　 　 　 　 鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 壁躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　
(11) 　 　 外装仕上げ材等 　 　 　 　 　 　 タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く。）、 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 モルタル等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　
(12) 　 　 　 　 乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(13) 　 　 　 　 金属系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　
(14) 　 　 　 　 コンクリート系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(15) 　 　 窓サッシ等 　 　 　 　 　 　 　 サッシ等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(16) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 はめ殺し窓のガラスの固定の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(17) 　 　 外壁に緊結された広告板、空調室外機等 機器本体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(18) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 支持部分等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
3 屋上及び屋根 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 屋上面 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 屋上面の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(2) 屋上周り（屋上面を除く。） 　 　 　 　 　 パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　
(3) 　 　 笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 　 　 金属笠木の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(5) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　
(6) 屋根（屋上面を除く。） 　 　 　 　 　 　 屋根の防火対策の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(7) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 屋根の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) 機器及び工作物（冷却等設備、広告塔等） 　 機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　
(9) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 支持部分等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
4 建築物の内部 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 防 令第112条第９項に規定する区画の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(2) 火 令第112条第１項から第３項まで又は同条第５項から第８項までの各項に規定する区画の状況 　 　 　 　 　 　
(3) 区 令第112条第12項又は第13項に規定する区画の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 画 防火区画の外周部 　 　 　 　 　 　 令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 規定する防火設備の処置の状況 　 　 　 　 　
(5) 　 　 　 令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 規定する防火設備の劣化及び損傷の状況 　 　 　
(6) 壁 躯体等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の 　 　 　 　 　
　 　 の 　 　 状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(7) 室 　 　 組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷 　 　 　 　 　
　 　 内 　 　 の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) に 　 　 補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分 　 　 　 　 　
　 　 面 　 　 の躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　
(9) す 　 　 鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷 　 　 　 　 　
　 　 る 　 　 の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(10) 部 　 　 鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁 　 　 　 　 　
　 　 分 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況 　
(11) 　 令第115条の２の２第１項第１号に掲げる 準耐火性能等の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(12) 　 基準に適合する準耐火構造の壁、耐火構造 部材の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(13) 　 の壁又は準耐火構造の壁（防火区画を構成 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(14) 　 する壁等に限る。） 　 給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填等の処理の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(15) 　 　 令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び 令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況 　 　 　 　 　
　 　 　 　 隔壁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(16) 　 　 令第129条各項に規定する建築物の壁の室 室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 内に面する部分 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(17) 床 躯体等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 木造の床躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(18) 　 　 　 　 鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(19) 　 　 　 　 鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 躯体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　
(20) 　 　 令第115条の２の２第１項第１号に掲げる 準耐火性能等の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(21) 　 　 基準に適合する準耐火構造の床、耐火構造 部材の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(22) 　 　 の床又は準耐火構造の床（防火区画を構成 給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充 　 　 　 　 　
　 　 　 　 する床の限る。） 　 　 　 　 　 　 填等の処理の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(23) 天 令第129条各項に規定する建築物の天井の 室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況 　 　 　 　 　 　 　
(24) 井 室内に面する部分 　 　 　 　 　 　 室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　
(25) 　 　 概ね500平方メートル以上の空間を有する 概ね500平方メートル以上の空間の天井における耐震 　 　 　 　 　
　 　 　 　 建築物 　 　 　 　 　 　 　 　 　 対策の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(26) 防火設備（防火戸、シャッターその他これらに類 区画に対応した防火設備の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(27) するものに限る。） 　 居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路 　 　 　 　 　
　 　 　 　 に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況
(28) 　 　 昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する 　 　 　 　 　
　 　 　 　 基準への適合の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(29) 　 　 常時閉鎖又は作動をした状態にあるもの以外の防火設 　 　 　 　 　
　 　 　 　 備における煙又は熱を感知し自動的に閉鎖又は作動さ
　 　 　 　 せる装置の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(30) 　 　 防火戸の開放方向 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(31) 　 　 本体と枠の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(32) 　 　 防火設備の閉鎖又は作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(33) 　 　 閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　
(34) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 常時閉鎖の防火戸の固定の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(35) 照明器具、懸垂物等 　 　 　 　 　 　 　 照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況　 　 　 　 　 　 　 　
(36) 　 　 防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(37) 居室の採光及び換気 　 　 　 　 　 　 　 採光のための開口部の面積の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(38) 　 　 採光の妨げとなる物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(39) 　 　 換気のための開口部の面積の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(40) 　 　 換気設備の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(41) 　 　 換気設備の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(42) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 換気の妨げとなる物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(43) 石綿等を添加した建築材料　 　 　 　 　 　 吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石 　 　 　 　 　
　 　 　 　 綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超
　 　 　 　 えるもの（以下「吹付け石綿等」という。）の使用の
　 　 　 　 状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(44) 　 　 吹付け石綿等の劣化の状況　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(45) 　 　 除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措 　 　 　 　 　
　 　 　 　 置の実施の状況　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(46) 　 　 囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
5 避難施設等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 令第120条第２項に規定する通路 　 　 　 　 令第120条第２項に規定する通路の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　
(2) 廊下 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 幅員の確保の状況
 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(3) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 出入口 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 出入口の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(5) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(6) 屋上広場 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 屋上広場の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(7) 避難上有効なバルコニー 　 　 　 　 　 　 避難上有効なバルコニーの確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) 　 　 手すり等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(9) 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(10) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 避難器具の操作性の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(11) 階 階段 　 　 　 　 　 　 　 　 　 直通階段の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(12) 段 　 　 幅員の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(13) 　 　 　 　 手すりの設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(14) 　 　 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(15) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 階段各部の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(16) 　 　 屋内に設けられた避難階段 　 　 　 階段室の構造の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(17) 　 　 屋外に設けられた避難階段 　 　 　 屋内と階段との間の防火区画の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　
(18) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 開放性の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(19) 　 　 特別避難階段 　 　 　 　 　 　 　 バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況 　 　 　 　 　 　
(20) 　 　 　 　 付室の排煙設備の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(21) 　 　 　 　 付室の排煙設備の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(22) 　 　 　 　 付室の外気に向かって開くことができる窓の状況 　 　 　 　 　 　
(23) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(24) 排 防煙壁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 防煙区画の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(25) 煙 　 　 防煙垂れ壁の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(26) 設 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 可動式防煙垂れ壁の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(27) 備 排煙設備 　 　 　 　 　 　 　 　 排煙設備の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(28) 等 　 　 排煙設備の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(29) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 自然排煙口の維持保全の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(30) そ 非常用の進入口等 　 　 　 　 　 　 非常用の進入口等の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(31) の 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 非常用の進入口等の維持保全の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(32) 他 非常用エレベーター 　 　 　 　 　 乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(33) の 　 　 乗降ロビーの排煙設備の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(34) 設 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 乗降ロビーの排煙設備の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(35) 備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 乗降ロビーの付室の外気に向かって開くことができる 　 　 　 　 　
　 　 等 　 　 窓の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(36) 　 　 　 　 物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(37) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 非常用エレベーターの作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(38) 　 　 非常用の照明装置 　 　 　 　 　 　 非常用の照明装置の設置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(39) 　 　 　 　 非常用の照明装置の作動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(40) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 照明の妨げとなる物品の放置の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　
6 その他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(1) 特殊な構造等 膜構造建築物の膜体、取付部材等 　 　 膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　
(2) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 膜張力及びケーブル張力の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(3) 免震構造建築物の免震層及び免震装置 　 免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態 　 　 　 　 　
　 　 　 　 にある場合に限る。） 　 　 　 　 　 　 　 　
(4) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 上部構造の可動の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(5) 避雷設備 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　
(6) 煙 建築物に設ける煙突 　 　 　 　 　 煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　
(7) 突 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 付帯金物の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(8) 　 　 令第138条第１項第１号に掲げる煙突 　 煙突本体の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(9) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 付帯金物の劣化及び損傷の状況 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
7 上記以外の調査項目 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
特記事項 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
番号 調査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善（予定）
年月
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
（注意）
① 　この書類は、特殊建築物等ごとに作成してください。
② 　記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 　「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の２の４様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」
欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構
いません。
④ 　「調査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
⑤ 　「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入して
ください。
⑥ 　「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑦ 　「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認され
たときは、○印を記入してください。
⑧ 　「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調
査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑨ 　７「上記以外の調査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加
し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
⑩ 　「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項
目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改
善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（　）書きで記入してください。
⑪ 　配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。
⑫ 　要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してくだ
さい。