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道路標識
（２）点検結果
点検部位 ①点検状況 ②対象の有無 ③判定結果 ④異常の内容 ⑤応急措置等 ⑥応急措置
等の内容		 備考
本体 支柱本体 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
横梁本体 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
標識板 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
接続部 支柱継手部（ボルト接合の他、特に溶接継手に注視） 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
横梁仕口溶接部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
横梁取付部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
横梁継手部（ボルト接合の他、特に溶接継手に注視） 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
標識板取付部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
支柱基部 路面境界部がアスファル トや土砂等で埋め戻されている場合 路面境界部（GL-0） 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
路面境界部（GL-40） 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
基礎コンクリートが露出 している場合 柱・基礎境界部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
基礎コンクリート部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
ベースプレートが露出している場合 リブ・取付溶接部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
柱・ベースプレート溶接部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
アンカーボルト・ナット 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
基礎コンクリート部 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
その他 　 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
　 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
　 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
　 済・未・外 有・無 I・Ⅱ・Ⅲ 　 I・Ⅱ・未 　 　
上記の点検部位の他に重大事故（落下、倒壊等）に繋がる損傷発見の有無 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　　有・無　　※「有」の場合、点検記録票（損傷記録票）に記載 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
その他特記事項 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
（３）点検予定
点検ができなかった部位 　 ポンチ絵・写真

・点検できなかった部位
・点検の状況（できなかった理由）　等
その理由 　
点検予定時期 　
点検実施方法