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点検記録票(総括票)
道路照明施設
(1)基本情報
道路照明施設管理番号  
路線名   上り・下り 緯度※1   経度※1  
所在地   距離標※2   センサス
区間番号※2
 
管理者   設置年月   車道幅員  
           
支柱形式 ポール照明方式(テーパーポール型・直線ポール型・Y型)・添架式・その他
基礎形式 埋め込み型・ベースプレート型・添架型・その他
路面境界部の状況 コンクリート・アスファルト・土砂・ベースプレート露出・インターロッキング・その他
灯具形式 KSC-4・KSC-7・KSN-2・KSN-3・KSN-2-H・KSN-3-H・KC4・その他
表面処理形式 塗装式・亜鉛めっき式・塗装式+亜鉛めっき式・その他
海岸からの距離 100m未満・100m〜1km 融雪(凍結防止)剤
散布路線
該当する・該当しない
1km〜5km・5km〜20km・20km以上
防雪対策実施路線 該当する・該当しない 風規制実施路線 該当する・該当しない
点検年月日   点検員  
位置特定のための付図、写真等                                                      
                                                                   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                                                   
※1 緯度・経度については世界測地系で0.1″単位まで記入する。
※2 距離標、センサス区間番号がある場合は記入する。