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点検記録票（総括票）
道路照明施設
（１）基本情報
道路照明施設管理番号 　
路線名 　 上り・下り 緯度※1 　 経度※1 　
所在地 　 距離標※2 　 センサス
区間番号※2		 　
管理者 　 設置年月 　 車道幅員 　
　 　 　 　 　 　
支柱形式 ポール照明方式（テーパーポール型・直線ポール型・Y型）・添架式・その他
基礎形式 埋め込み型・ベースプレート型・添架型・その他
路面境界部の状況 コンクリート・アスファルト・土砂・ベースプレート露出・インターロッキング・その他
灯具形式 KSC-4・KSC-7・KSN-2・KSN-3・KSN-2-H・KSN-3-H・KC4・その他
表面処理形式 塗装式・亜鉛めっき式・塗装式＋亜鉛めっき式・その他
海岸からの距離 100m未満・100m～1km 融雪（凍結防止）剤
散布路線		 該当する・該当しない
1km～5km・5km～20km・20km以上
防雪対策実施路線 該当する・該当しない 風規制実施路線 該当する・該当しない
点検年月日 　 点検員 　
位置特定のための付図、写真等 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
※1 緯度・経度については世界測地系で0.1″単位まで記入する。
※2 距離標、センサス区間番号がある場合は記入する。