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点検記録票(損傷記録票)
点検対象 道路標識・道路照明施設・道路情報提供装置
管理番号  
No.      
対象部位  
損傷の種類  
応急措置 実施 実施内容  
未実施 できなかった理由  
実施予定時期  
実施予定内容  
                                                                   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  ポンチ絵・写真  
   
  ・対象部位  
  ・損傷部位と損傷程度  
  ・応急措置の前後 等  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                                                   
注1:1つの部位につき、なるべく1枚で作成
注2:No.欄には、各施設1基ごとに、通し番号を記載